Samenvatting

Deze bijdrage werd eerder gepubliceerd in Bijblijven Positieve gezondheid (nr. 8-2019)

In vier huisartsenpraktijken in de Noordelijke Maasvallei en het Land van Cuijk werd in de periode 2016-2018 het werken met het concept van Positieve Gezondheid ingevoerd en geëvalueerd. De praktijken kregen een implementatieprogramma aangeboden dat bestond uit twee onderdelen: (1) Een praktijkverkleining tot 1800 patiënten per normpraktijk en het wegnemen van de productieprikkel. (2) Een inhoudelijk programma begeleid door zorggroep Syntein. Resultaten van het implementatieonderzoek lieten een positief effect zien op ervaren kwaliteit van zorg en werkplezier. Ook het aantal verwijzingen naar de tweede lijn en het aantal medicijnvoorschriften daalde. De verandering in het aantal consulten liet een wisselend beeld zien. Het aantal M&I-verrichtingen steeg. M&I-Verrichtingen staat voor Modernisering & Innovatie Verrichtingen. Dit gaat om kleine verrichtingen die een huisarts doet bij zijn patiënt; veel voorkomende voorbeelden hiervan zijn kleine chirurgische ingrepen, een therapeutische injectie, een longfunctiemeting of een 24-uurs bloeddrukmeting. 

Casus vrouw van 73 jaar oud

Vrouw 73 jaar, ook verzekerd in Duitsland, kwam op spreekuur voor een verwijzing naar de internist. Haar internist uit Duitsland adviseerde haar een dure behandeling met ledipasvir en sofosbuvir tegen hepatitis C die zij waarschijnlijk in 1970 had opgelopen na een bloedtransfusie. De behandeling wordt voor haar in Duitsland niet vergoed, maar in Nederland wel. Kosten ruim €50.000. De huisarts gaf aan dat alvorens hij haar de door haar verzochte verwijskaart zou geven, hij eerst graag wilde weten hoe het met haar ging. Hij vroeg haar samen met hem een vragenlijstje in te vullen die haar tevredenheid meet op de 6 dimensies van gezondheid: de gesprekstool 'Positieve Gezondheid in de huisartspraktijk' ( ). Na het invullen liet hij haar vertellen over haar scores en wat deze voor haar betekenden. Hij maakte haar gezondheidsdraagvlak visueel door haar scores in het Positieve Gezondheid-spinnenweb te tekenen en vroeg haar bij welke score ze graag verandering zou zien, wat die verandering haar zou opleveren en wat een eerste stap zou kunnen zijn. Ze bleek een (in haar ogen) zeer betekenisvol leven te leiden en was erg tevreden met wat ze kan. Ze bleek zelfs nog te werken in het bedrijf van haar man. Ze had geen lichamelijke klachten en zou eigenlijk niets willen veranderen. Het bleek in dat gesprek dat de internist haar bang had gemaakt voor de consequenties van niet behandelen (levercirrose, leverkanker). Zelf was ze juist bang voor de eventuele bijwerkingen van behandeling. In een uitgebreid gesprek voelde ze zich juist gesteund om de huidige status quo te handhaven en zag daarom van behandeling en dus verwijzing af.

Bij een tweede bezoek aan dezelfde internist gaf deze aan dat zij zichzelf tekort deed. De kans op bijwerkingen van behandeling van hepatitis C was gering (<10%) en de kans op genezing groot (>90%). Dit maakte dat ze van mening veranderde en ze de behandeling toch wenste.

In een tweede contact met de huisarts werd de achterliggende redenen van haar wens en oorzaak van verandering van mening uitvoerig besproken. Het bleek opnieuw dat zij zelf geen beperkingen ervaarde, maar dat slechts het medisch advies van de internist haar deed twijfelen. Om zélf de regie te kunnen voeren en op basis van feiten de verschillende keuzes te overwegen en te beslissen moest de noodzaak van behandeling beter uitgezocht worden.

In gezamenlijk overleg werd besloten dat de huisarts met de MDL-arts van het academisch ziekenhuis zou overleggen. Deze bevestigde de zienswijze van de Duitse internist, maar gaf aan dat gezien de duur van de besmetting (bijna 50 jaar geleden) er gekeken zou kunnen worden of er sprake was van leverfibrose middels een fibroscan. Als er geen sprake was van leverfibrose, dan is de kans dat er ooit nog cirrose en daarna eventueel leverkanker op gaat treden verwaarloosbaar klein en kon patiënt als zij dat wilde afwachten, zonder dat haar lever risico liep. Huisarts en patiënt besloten deze fibroscan te laten maken en deze liet geen aanwijzingen voor fibrose zien.1 Dit stelde patiënt, huisarts en MDL-arts dermate gerust dat afgezien werd van de behandeling met ledipasvir/sofosbuvir. Twee consulten met de patiënt met daarin aandacht voor de 6 dimensies van Positieve Gezondheid, 1 keer telefonisch overleg met de MDL arts en 1 fibroscan hebben een dure vervolgbehandeling voorkomen.

Ik wil verder lezen